Проба Реберга (геморенальные пробы)

Что такое геморенальные пробы.

Поскольку основной функцией почек является выделительная, то есть поддержание химического гомеостаза организма за счет выведения из него ненужных веществ, то их состояние можно до некоторой степени оценить, измеряя концентрации какого-нибудь вещества (выводимого почками из крови) в крови и моче. Методы, основанные на этой идее, получили название геморенальные пробы.

Исторический экскурс

Пожалуй, впервые данная идея была воплощена в жизнь датским физиологом Паулем Ребергом в начале XX века. Изначально Реберг использовал для этих целей экзогенный креатинин, вводившийся пациенту внутривенно. Поэтому традиционно варианты геморенальных проб, основанных на оценке выведения креатинина почками, получили название пробы Реберга.

Однако в дальнейшем выяснилось, что концентрация эндогенного креатинина в плазме крови является практически постоянной величиной и не подвергается существенным колебаниям. Опираясь на данное открытие, проба была модифицирована и от внутривенного введения креатинина отказались, значительно упростив проведение анализа.

Немного математики

Оценка функционально состояния почек на основании геморенальных проб основана на приведенной ниже математической модели.

Вещество, используемое для проведения геморенальной пробы должно обладать следующими характеристиками:

• вещество, используемое для этих целей в почках фильтруется из крови в мочу
• данное вещество не секретируется почками, т.е. все вещество попадает в мочу только в результате процесса фильтрации
• данное вещество не реабсорбируется почечными канальцами, т.е. все вещество, попавшее в мочу в процессе фильтрации, выводится и не попадает обратно в кровь
• увеличение концентрации вещества в моче (сгущение мочи) происходит только за счет реабсобции из нее воды

Вещества, обладающие всеми перечисленными характеристиками, являются идеальными для геморенальных проб, но, к сожалению, в организме человека они не встречаются. Поэтому эталонные методы основаны на внутривенном введение данных веществ (инулин, 51Cr-ЭДТА, 125I-йоталамат, йогексол).

Как уже было сказано выше, веществом, используемым при проведении пробы Реберга является креатинин, который является наиболее близким к идеалу маркером.

На основании данных предположений высчитывается клиренс он же коэффициент очищения:

Где:

• C - клиренс
• U - концентрация вещества в моче
• P - концентрация вещества в крови
• Y - диурез; скорость образования мочи, чаще всего выражается в мл/мин.

Физический смысл клиренса: это объем плазмы, содержащий такое же количество вещества, которое почки выводят за одну минуту (объем плазмы полностью очищаемый от креатинина за одну минуту).

Исходя из того, что вещество появляется в моче только за счет фильтрации и не реабсорбируется величину клиренса так же считают скоростью клубочковой фильтрации почек (СКФ).

А так как увеличение концентрации вещества происходит за счет реабсорбции воды из первичной мочи, мы так же можем вычислить процент реабсорбированной почками воды по формуле:

Где:

• F - скорость клубочковой фильтрации
• Y - минутный диурез диурез
• R - величина реабсорбции, выраженная в процентах

Клиническое применение пробы Реберга

Упрощенно выделительная функция почек выглядит следующим образом:

Кровь, протекающая через почки, попадает в нефроны (мельчайшие функциональные единицы почек), где, под действием артериального давления крови сначала происходит фильтрация воды и низкомолекулярных веществ. Образовавшаяся при этом жидкость называется первичной мочой. Количество первичной мочи, образующееся за сутки может достигать 150 литров. Далее первичная моча попадает в систему извитых канальцев нефрона где происходит процесс концентрирования за счет обратного всасывания воды и образование вторичной мочи (в норме 1,5 - 2 литра за сутки). Кроме того, в канальцах происходит реабсорбция ряда профильтровавшихся низкомолекулярных веществ, нужных организму (в основном глюкозы и электролитов).

Исходя из вышеупомянутых математических выкладок, при помощи пробы Реберга мы можем оценить, как фильтрационную (СКФ), так и концентрационную (процент реабсорбции) функции почек.

Поскольку скорость клубочковой фильтрации зависит от количества функционирующих нефронов (грубо говоря от размеров почек), что в свою очередь зависит от "габаритов" пациента, то получается такая ситуация, когда у двух абсолютно здоровый людей разного роста и веса СКФ может довольно сильно отличаться. Так как это было бы не удобно для интерпретации полученных результатов и определения референтного интервала для всех комбинаций роста и веса, то для расчета СКФ был введен еще один поправочный коэффициент для приведения всех пациентов "к единому знаменателю". Таким показателем стала площадь поверхности тела человека, которая рассчитывается на основании его роста и веса. За среднестатистическую величину была принята площадь поверхности тела равная 1,73 м². Таким образом при определении СКФ обычно происходит соответствующий пересчет данного показателя. Уменьшение, если площадь поверхности тела пациента больше 1,73 м² и увеличение если меньше (нормализация к стандартной поверхности тела).

Основным клиническим смыслом проведения пробы Реберга является, естественно, оценка функции почек, а точнее определение количества функционирующих нефронов, что является основным показателем при постановке диагноза, определения стадии, а также отслеживания динамики почечной недостаточности.

Селективная оценка реабсорбции проводится реже и наблюдается при поражении дистальных отделов извитых канальцев нефрона.

Кроме креатинина величину клиренса в клинической практике рассчитывают так же по некоторым другим веществам: мочевина, мочевая кислота (не всегда для оценки функции почек).

Правила проведения пробы Реберга

Пациент самостоятельно либо при помощи медработников собирает мочу определенное время. Как правило это сутки (1440 минуты), либо вариант с двухчасовой порцией мочи (120 минут). После получения последней порции вся моча перемешивается в одной емкости и в ней определяется концентрация креатинина. Величину минутного диуреза получают путем деления всего собранного объема мочи (мл.) на время, за которое данная моча была собрана.

В тот же день, утром натощак, пациент сдает кровь для определения креатинина в сыворотке крови.

Далее используя полученные показатели концентрации креатинина в крови и моче, а также вес и рост пациента вычисляют СКФ и величину реабсорбции.

Недостатки пробы Реберга

В настоящее время проба Реберга является наиболее распространенным лабораторным исследованием для оценки функции почек. Но, однако, она обладает рядом существенных недостатков связанный в первую очередь с тем, что креатинин является маркером, близким к идеальному только в определенном диапазоне его концентраций. Так, например, на поздних стадиях почечной недостаточности СКФ может быть завышена, из-за того, что находящийся в высоких концентрациях креатинин крови начинает выводится из организма методом секреции, а не только лишь при помощи фильтрации.

Кроме того, существуют определенные проблемы с постановкой диагноза на ранних стадиях почечной недостаточности так как у креатинина существует т.н. "слепая зона". Дело в том, что из-за некоторых компенсаторных реакций организма на начальных стадиях почечной недостаточности нет пропорциональности между повышением концентрации креатинина и снижением СКФ.

Скорость клубочковой фильтрации

В течении своего развития лабораторные методы оценки функции почек прошли несколько стадий. От внутривенного введения креатинина и специальных веществ до оценки СКФ по определению концентрации креатинина в моче и крови.

Однако, надо сказать, что оптимизация данной процедуры пошла еще дальше.

Существуют методики расчета СКФ только лишь на основании концентрации креатинина в крови и знании пола, возраста и этнической принадлежности пациента, без измерения содержания креатинина в моче. Они были выведены путем статистического анализа и сопоставления результатов измерения уровня креатинина и оценки скорости клубочковой фильтрации с применением клиренсовых методов у большого количества пациентов с хронической патологией почек.

В настоящее время существует множество методов расчета СКФ по концентрации креатинина. Наибольшее распространение получили: формула Коккфрофт-Гальт, формула MDRD (получена в клиническом исследовании Modification of Diet in Renal Disease), а также полученная позже той же группой исследователей формула CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).

По сравнению с "классической" пробой Реберга данные методы обладают рядом преимуществ:

• Они являются более дешевыми, так как предполагают однократное измерение концентрации креатинина, а, следовательно, с экономической точки зрения являются более предпочтительными для скрининга.
• Они являются более удобными для пациента, так как не предполагают длительного (до 24-часов) периода сбора мочи, а только лишь однократную сдачу крови для определения креатинина.
• Они исключают ряд преаналитических ошибок, зачастую возникающий при проведении пробы Реберга. Как то, неправильное определение диуреза (например, пациент по ошибке мочится в унитаз и не учитывает одну из порций мочи).

Естественно, наряду с преимуществами данные методы обладают и рядом недостатков по сравнению с пробой Реберга. Помимо того, что они являются менее точными, они разрабатывались в предположении, что пациент обладает параметрами роста и веса близкими к средним и неприменимы в следующих случаях:

• размеры тела и мышечная масса пациента резко отличаются от средних величин
• выраженное истощение или ожирение
• беременность
• заболевания скелетной мускулатуры
• параличи/парезы конечностей
• вегетарианская диета
• быстрое снижение функции почек (острый или быстропрогрессирующий нефритический синдром)
• лабораторные исследования с целью решения вопроса о дозировке нефротоксичных препаратов
• принятие решения о начале заместительной почечной терапии
• состояние после пересадки почки

Поскольку цистатина С лишен рядя присущих креатинину недостатков, существуют методики расчета СКФ на основании измерения концентрации цистатина С в крови.

Кроме того есть методы для определения СКФ на основании совместного измерения в крови цистатина С и креатинина, которые в настоящий момент считаются наиболее точными после референсных методов и пробы Реберга.

27.03.2018